劳动仲裁申诉书（范本）

申诉人：刘XX：出生年月：生于1979年2月16日，原系金华市XX配件厂职工，住**市小沟镇乔庄。被诉人：**市XX配件厂(以下简称XX配件厂)，法定代表人：杜XX，职务：厂长，住xxx院内。

申诉请求

1、请求被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇。

2、由被诉人支付申诉人医疗费1270.50元，护理费400元，误工费500元，伙食补助费300元，交通费100元。

3、案件受理费、处理费，伤残鉴定费由被诉人承担。

事实与理由

申诉人于2002年3月11日到XX配件厂从事冲床工作，2002年6月8日上午10时许，申诉人刘XX在从事冲床工作中被冲床冲伤左手三个半指头，后被同事送往金华中医院治疗，出院后，刘XX向金华劳动局提出申请，经劳动局调查取证，同年9月14日金华劳动局对刘XX作出诸劳社工定字(2002)38号工伤认定书，认定刘XX因工受伤，XX配件厂为事故单位。XX配件厂对此不服，遂诉至金华人民法院，经法院审理后，维持了劳动局对刘XX作出的工伤认定书，后XX配件厂不服金华人民法院作出的(2003)诸行初字第37号行政判决，又向xx中级人民法院上诉，经中院审理后，认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，驳回上诉，维持原判，现本判决为终审判决。这说明刘XX是因工受伤，一切费用应该有事故单位XX配件厂赔偿。

为缴护刘XX的合法权益，根据国家律、法规特向劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求依法处理。

此致

xx市劳动争议促裁委员会

附：本申诉书副本xx份おど晁呷耍xxx

xx年xx月xx日

提交仲裁申诉书注意以下几方面内容：

(1)申请仲裁的案件必须是劳动争议案件(劳务争议不受理)，而且要符合劳动争议仲裁委员会的受理范围。

(2)提出仲裁申请的，必须是该劳动争议的当事人。朋友、同事、家属都不能替代申请。

(3)申请仲裁的劳动争议必须有明确的被申诉人和争议事实，有请求仲裁的具体要求和理由。

(4)必须在法定申诉时效期间(劳动争议发生之日起60日内)向仲裁委员会提交书面申请书，并按照被申诉人数提交副本。如果申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参加仲裁，申请仲裁时应提交全体争议当事人签名的授权委托书。