工伤劳动仲裁申请书范本

申请人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址，身份证号码，电话号码。

被申请人：单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址，电话号码。

请求事项：请求被申请人支付医疗费XX元,住院伙食补助费XX元,护理费XX元请求被申请人支付停工留薪期间工资XX元请求被申请人支付一次性伤残补助金XX元;一次性工伤医疗补助金XX元;一次性伤残就业补助金XX元;

事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据)申请人自年月日起在被申请人XX公司处工作，并签订劳动合同。年月日在工作过程中发生``````工伤事故(简要介绍),自X月X日至X月X日在医院住院治疗X天,共花费医疗费xx元。经XX人力资源和社会保障局认定为工伤。经XX劳动鉴定委员会鉴定为X级伤残,停工留薪期间为X月,为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

此致

XXXX仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)XXXX年XX月XX日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

一、交通事故认定书复议书

F6163交通事故责任认定行政复议申请书申请人：缪XX，男，汉族，19年月日出生，住XX省XX市XX区街道。被申请人：XX市公安局交通警察支队XX大队申请事项：1、依法撤销被申请人作出的XX路认字(2010)第00200号道路交通事故认定书。2、依法认定申请人对本次事故不承担责任或者承担次要责任。事实与理由：申请人不服被申请人2010年5月12日作出的XX路认字(2010)第00200号道路交通事故认定书，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：1、事故发生现场位于XX一级公路8KM+120M处，道路是南北方向，沥青路面，路面完好。机动车道款15米，两侧硬路肩宽3米，机动车道中间设有绿化隔离设施，道路行政等级为省道。XX一级公路是收费公路，机动车道与非机动车道中间有明显的隔离设施，并且是全封闭，没有岔口，并且事故发生地点有明显的100码的限速标志，申请人完全有理由相信这条公路就是高等级公路，不可能出现行人与非机动车。事故发生时，能见度是夜间两三百米以上，视线良好，申请人时速控制在60KM/H左右，明显低于100码的速度，也是符合《道路交通安全法实施条例》对机动车在高等级公路行驶时关于雨天等低能见度气象条件下的最高时速限制，并行驶在主车道上，无任何违法违规行为。而事故认定书中提到的申请人的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款：“夜间行驶或者在容易发生危险地路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”之规定的讲法是不正确的。2、受害者龙XX带着长柄雨伞驾驶无反光装置的自行车，并驾驶到主车道以内，这些都是驾驶在高等级公路上的申请人所能尽到的注意义务以外的情况，根本无法预料，也就是说申请人根本无法预料到这次事故的发生，也正是受害者的上述过错行为直接导致了此次事故的发生。因此，申请人对本次事故不承担责任或承担次要责任。3、按照规定，XX一级公路是汽车行驶的专用车道，明令禁止摩托车、电动车、自行车以及行人在该路段行驶，不知何原因受害者龙XX竟能驾驶自行车违法进入设有禁止非机动车通行的一级公路，并且驶入主车道内，该自行车没有反光装置，并且材料吸光，并且与夜色同色，导致被车辆碰撞，其行为明显故意，是造成此次事故发生的全部原因或主要原因，另查明，受害者龙XX的户籍明显造假，有理由相信其行为是“碰瓷”，并且事故认定书中也提到了受害者龙XX驾驶自行车居机动车道内行驶的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十七条：“驾驶非机动车在道路上行驶应当遵守有关交通安全的规定。非机动车应当在非机动车道内行驶;在没有非机动车道的道路上，应当靠车道的右侧行驶”之规定，因此，受害者龙XX应承担这次事故的全部责任或主要责任。关于受害者的户籍问题，申请人向多个机关反映，均未得到重视，并且经办警官没有通过法定程序书面咨询函发送到当地派出所，而只是通过简单的电话咨询来确定受害者的户籍为非农，根据XX省公安厅2007年8月31日发布的关于印发《XX省公安机关户政管理工作规范(暂行)》的通知，2007年8月前，户口簿全部换成打印版，已经废除手写版，户口簿上的“户号”应该是国家统一格式的编号，而受害者家属提供的“户口簿”上的“户号”却是门牌号码。并且，受害者家属提供的两本“户口簿”是分别于2002年和2008年签发的，但笔迹却出自一人之手，最明显的地方有：“X”字的起笔、“X”字的“真”字上半部分，还有“阳”字和“县”字，运笔相同，笔锋相同。我们暂不讨论2002年的“户口簿”是否真实，但2008年的“户口簿”明显是伪造的，不符合上述XX省公安厅发布的相关通知，并且申请人已经委托XX省相关部门调查相关线索，以查实本案疑点，供公安部门破案。另外，申请人可以提供XX省XX县XX乡XX村XX的户主为李XX的“户口簿”，据了解，XX省XX县比XX县经济更落后，但XX县的户口簿在2006年就已经采取打印版，XX县没理由不执行XX省公安厅关于户籍管理的相关规定。为保护申请人的合法权益，维护法律的公平正义，还申请人一个公道，故请XX市公安局交通警察支队重新划分交通事故责任，依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求。此致XX市公安局交通警察支队申请人：年月日