（仲裁文书样本之十六）

×××劳动争议仲裁委员会委托勘验或鉴定函（存根）

委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

案号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

回复日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日前

勘验

内容：

鉴定

签发人：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

经办人：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

×××劳动争议仲裁委员会

年月日

×××劳动争议仲裁委员会委托勘验或鉴定函

×劳仲勘鉴字〔〕第号

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：

本委受理的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动争议一案，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特委托你单位协助勘验、鉴定（提纲另附）。请将勘验、鉴定结果于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前回复本委。如不能按期回复，请于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前函告本委。

×××劳动争议仲裁委员会

年月日

仲裁文书样本之十六的说明

一、本文书是根据〈劳动争议仲裁委员会办案规则〉第二十二条的规定制作的。

二、本文书是在仲裁活动中，遇到需要勘验或鉴定的问题，仲裁委员会委托法定部门或有关部门勘验或鉴定时使用的。

三、本文书的“案号”一栏应填写本案“受理通知书”等仲裁文书的同一个编号；“x劳仲案字[]第号”。

四、负责承办的仲裁员填写本表时，选择项：“勘验、鉴定”应选定一项，划去另一项。

五、本表应用八开纸印制，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用时中间盖骑缝章。