1、目前在实务界，患者起诉医疗机构时，常常不能确定案由，笔者就遇到一个案子：患者在起诉时既要求医疗机构（被告）退还医疗费，又要求赔偿精神损失费而法院的传票又注明案由是医疗事故。因此，本案中存在三个案由，即医疗服务合同违约，医疗侵权赔偿、医疗事故侵权赔偿。而案由定性直接关系到双方当事人的举证责任分配问题，如果是合同违约，根本就不存在举证责任倒置问题。因此法官在方案审查时就应告知原告明确案由，否则应依据《民事诉讼法》第108条直接裁定驳回起诉。2、对鉴定结论的审查在目前的司法实践中，存在患者、医疗机构和法官对鉴定结果依赖性过强问题。患者往往以医疗事故鉴定的肯定性结论来支持自己的诉讼请求，而医疗机构则根据医疗事故鉴定的否定性结论来反驳患者的诉讼请求。而法官在医疗机构没有在举证责任期限内申请医疗事故鉴定，直接判决医疗机构举证不充分，承担举证不能责任。这恰恰反映了实务上对医疗事故鉴定报告的误解。根据证规则，鉴定结论在民事诉讼中仅仅属于证据而已，不具有最终的决断效力。作为证据，其是否被采纳，完全取决于法官的认定。因此单纯以医疗事故鉴定报告作为主张权利或推卸责任的依据，对当事人来说可能是危险的。最高人民法院李国光副院长在2000年全国民事审判工作会议上，就医疗纠纷赔偿问题，提出了指导意见，规定了医疗事故鉴定结论只能作为法院审查、认定事实的证据，是否应作为医疗单位承担赔偿的依据，应当经过法庭质证④。因此人民法院在审查医疗事故鉴定报告时，应当把着眼点放在证据规则规定的医疗机构的举证责任上，看该报告能否确定因果关系和过错，而不是看该报告的结论是否构成医疗事故。3、专家证人出庭质证证据规则第61条规定：当事人可以向人民法院申请由1-2名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就案件中的问题进行对质。具有专门知识的人员可以对鉴定人员进行询问。这就意味着专家证人出庭直接辩论或挑战鉴定结论，医学会的鉴定结论并不必然就是法庭采纳的证据。但司法实践中，医学会的鉴定结论对外是个集体性的结论，参与鉴定的专家不签名，也不参加法庭的质证。因此，法院应尽快完善鉴定机构鉴定人出庭作证制度，由申请出庭的专家证人对鉴定人询问，对鉴定意见和结论提出具有抗辩力的质疑，这有助于法庭对鉴定意见和结论理性判断，确保鉴定公正。4、关于医疗机构擅自涂改、修改病历的问题在医疗侵权纠纷法院诉讼中，占相当大比例的患方均会对医疗机构病历修改提出质疑。病历作为民事诉讼中医疗过程的载体，主要由医务人员完成并且由其控制和掌握。笔者认为，病历的修改是允许的，但应严格依据《医疗机构病历管理规定》和各地方有关病历书写规范的要求。对于涉嫌案件关键敏感性问的擅自涂改、修改、换页等，人民法院应认定医疗机构改变了病历本身作为记录病人病情变化的真实性与客观性，使案件事实无法认定，直接判医疗机构举证不能。综上所述，证据作为民事诉讼的脊梁，在医疗侵权纠纷诉讼中尤为重要，因此，医疗侵权的双方当事人应积极充分举证，方可在诉讼中占主动地位。

一、医疗事故致人死亡却无证据怎么做

如果当事人没有直接证据，那么可以直接申请司法鉴定，或者是医疗事故鉴定。

医疗纠纷目前可以做的有司法鉴定、医疗事故技术鉴定：医疗事故鉴定由县区级计划生育委员会委托当地市级医疗事故技术鉴定委员会做出，对该鉴定不服的自收到之日起15日内，可省级级医学会申请重新鉴定，以上一级医学会的鉴定为准。起诉后的司法鉴定是由法院委托司法鉴定机构做出，对鉴定不服，符合法定条件的，可申请重新鉴定，但没上级鉴定机构一说。无论哪种鉴定，不要把指出医疗机构的过错寄托在鉴定所身上，鉴定机构以及医疗机构都不会主动给提出医疗机构的过错，我们读完病历才知道医疗机构的诊疗护理中是否存在过错。

如果造成患者死亡的，需要尸检，目前鉴定机构对死亡原因没有异议的也要求尸检报告，虽然没有法律依据，现实中鉴定机构就这样要求。有些法院的技术科与医疗机构沆瀣一气，专门给医疗机构培训：在死亡告知书上要求患者写明，不做尸检造成不能做鉴定的责任由患者承担。