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致xx市人民中心医院社工部、医患关系处理办公室相关领导: 你们好! 申请人:xxx,男、汉族、现年37岁,小学文化程度,重庆市潼南县人,以前...
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医疗事故赔偿申请书有严格的格式,而且是根据事实与鉴定证据制作出来的一种文书,当地卫生局才能根据申请书决定医院是否应该承担赔偿责任及赔偿范围。
医疗事故赔偿书: 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址: 身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因: 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人) 合计:元 五、赔偿款给付时间: 六、违约责任: 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理: 3、其他事项: 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:乙方: 代理人:代理人: 日期:年月日日期:年月日 日期:年月日 注:具体条款根据不同情况可以增减。
及时搜集所有病历,必要时对残液及用具等医疗实物予以封存做证据保全,包括一日清单,检测化验报告,诊断证明,住院证,出院证、长期及临时医嘱等加盖医院印章,扫描给我看一下:如果医疗机构有过错,我们会尽力协助你维护你的合法权益。
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