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医疗事故诉求赔偿书应当先写明标题和当事人的基本身份信息,然后写明当事人的诉讼请求,一定要确定具体的索赔金额,然后写事实和理由即索要赔偿的依据,最后由申请人签字盖章写日期。
1、甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 2、患者基本情况: 姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果 3、方共同认定的医疗事故等级 4、医疗事故原因 5、赔偿数额 (1)医疗费:元; (2)误工费:元; (3)住院伙食补助费:元; (4)陪护费:元; (5)残疾生活补助费:元; (6)残疾用具费:元; (7)丧葬费:元; (8)被抚养人生活费:元; (9)交通费:元; (10)住宿费:元; (11)精神损害抚慰金:元; (12)患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 6、偿款给付时间 7、违约责任 8、其他 9、出院处理: 1 0、如为死亡患者,尸体处理 1 1、其他 1 2、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方;甲方代理人;乙方;乙方代理人;日期;见证人
甲方:_______________乙方:_________________关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议: 一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址: 二、支付数额:合计:元 三、付款时间:年月日 四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。 五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。 六、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:患者日期:日期:
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