医疗事故赔偿申请书怎么写

2022-10-27 1,017人已浏览

张新仕律师专职律师

广东连越（深圳）律师事务所

擅长：医疗纠纷、交通事故、刑事辩护

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专业分析

医疗事故赔偿申请书要包括： 1、要写明病人的基本信息，包括姓名、出生日期、住址等； 2、如果申请人与病人不是同一人，还要写清申请人的基本信息、与病人的关系； 3、申请赔偿的内容，要求医院赔偿什么费用； 4、要写清楚发生医疗事故的事实与要求赔偿的理由； 5、附上能证明由医院承担医疗事故赔偿责任的有关证明材料。医疗申请书的格式如下：申请人：____________ 被申请人：____________医院____________，地址____________，联系电话____________。法定代表人（负责人）：____________姓名：____________职务医院院长。申请事项：____________ 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。事实和理由：____________ ____________年_______月______日下午，申请人之子____________（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗等等。此致： ____________区卫生局申请人：____________ 日期：____________

法律依据

《医疗事故处理条例》
第四十七条  双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
第四十九条  医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额： (一)医疗事故等级; (二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; (三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
第五十条  医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算： (一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 (二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 (三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。 (四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 (五)残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年;但是，60周岁以上的，不超过15年;70周岁以上的，不超过5年。 (六)残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。 (七)丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。 (八)被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年;但是，60周岁以上的，不超过15年;70周岁以上的，不超过5年。 (九)交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。 (十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。 (十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。

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