意外伤害报销比例规定有哪些？-法师兄

一、四种意外伤害可以清算。根据《办法》，投保人在以下情况下发生的意外伤害医疗费用可以纳入社会医疗保险的清算范围：一是投保人在不负责任的情况下发生的意外伤害，二是相关部门认定投保人承担部分责任的意外伤害，三是因他人违法行为受保人伤害的刑事或治安事件，经人民法院判决，裁定后，负责人无法全部赔偿，或者从受伤之日起6个月内无法确定负责人的事件二、交通事故伤害不能报销。如果投保人发生的事故伤害符合上述规定，但有以下情况之一，其事故伤害医疗费用不予清算：一是除以上规定外，应由负责人承担；二是隐瞒、欺诈行为，提供虚假外伤时间、场所、事故原因、救治经过、虚假证明资料、虚假外伤医疗文件等；三是实施吸毒、使用管制药品（除医生指示药物外）、吵架、醉酒事故等违法行为，四是汽车道路交通事故，五是从工伤保险基金或生育保险基金中支付的六是公共卫生事故，七是由于公共卫生事故发生事故。三六种医疗费用返回所在地清算。新政还规定了参加保险所属地的社会保险经营机构需要办理事故伤害清算手续的情况：少年儿童、大学生因事故发生的门急诊医疗费用在非现场发生的，相关部门认定参加保险人承担部分责任的事故伤害，负责人根据相关法律法规先行赔偿后，由于参加保险人承担部分责任的他人违法行为受害的刑事或治安事件，经人民法院判决后，负责人无法全部赔偿，或者从受害发生之日起6个月的事件无法确定负责人的情况下，其他人民法院作出判决后，负责人无法赔偿的全部责任的费用。

《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》第四条　参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围: (一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害; (二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害; (三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的; (四)其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。第五条　参保人发生的意外伤害符合第四条规定,但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围: (一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等; (二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的; (三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的; (四)机动车道路交通事故; (五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的; (六)应当由公共卫生负担的; (七)在境外发生的医疗费用。

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医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算...

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按照国家的规定，居民医疗保险和城镇职工医疗保险的报销范围中，因意外伤害而导致的医疗费用，是被排除在外的，不属于医保报销范围。　　不属于医保...

团体人身意外伤害保险与意外伤害保险具有同样性质的一种保险。团体人身意外伤害保险是以机关、团体、企事业单位在职的、身体健康能正常工作或正常劳动的职工为保险对象，单位为投保人的意外伤害保险。团体人身意外伤害保险的保险费率根据被保险人所从事的行业、工种的危险程度分为三个档次，分别确定：机关、团体、事业单位、一般工商企业单位的职工为第一档，费率为千分之二；建筑、冶金、勘探、航海、伐木、搬运、装卸、地面采矿、汽车驾驶、高空作业人员为第二档，费率为千分之四；井下采矿、海上钻探、海上捕鱼、航空执勤人员为第三档，费率为千分之七。

门诊报销比例：如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%，如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%，如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%，而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元，住院报销比例：目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元，而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元，而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元，在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%，退休人员支付90%，乙类药品支付75%高精尖支付70%。

摔伤属于一般的意外伤害，是在医疗保险报销范围内的。但是打架斗殴、交通肇事、自杀自残、工伤及有责任方的意外伤害医保是不可以报销的，在新农合报销范围内，按照比例给与报销。