非医保费用不予理赔免责条款无效

2024-05-18 12人已浏览

张神兵律师合伙人

广东律参律师事务所

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2024年11月，李某为自己的小轿车向保险公司投保了交强险、第三者责任险和车辆损失险等。保险合同约定，非医保费用不予理赔。2024年5月9日，李某驾车与同向骑电动车的张某相撞，致张某倒地受伤。经交警部门认定，李某负事故全部责任。事后，李某支付了张某住院治疗的医疗费2．3万元，其中非医保费用1万元。李某在向保险公司申请理赔时，被告知不能获得足额赔偿，遂诉至法院。庭审中，保险公司辩称，保险合同中明确约定，非医保费用不予理赔。因此，非医保费用不应由保险公司承担。法院认为，保险合同中关于“非医保费用不赔”的约定，免除了保险人依法应承担的义务，且加重了投保人、被保险人的责任，因此该条款无效，保险公司应予理赔，判决保险公司赔偿投保人李某2．3万元。近年来，法院审理的保险合同纠纷案件中，有不少涉及对保险合同中“非医保费用不赔”条款的效力认定。保险公司往往主张应当依照合同约定，对非医保费用不予理赔；被保险人则认为该免责条款无效。保险法第19条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。据此，保险合同中“非医保费用不赔”条款应认定为无效。基本医疗保险制度具有社会福利性质，只保障公民最低水平的医疗需求，保费也相对低廉。为防止医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同，它不具有公益性质，保费也远高于基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保费，却只按照基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻了其理赔责任。而最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条也规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。上述司法解释很明确，只以治疗需要为原则，并未区分医保和非医保用药，只要是治疗必需的合理费用，赔偿义务人均须赔偿。此外，治疗过程完全是由医疗机构决定的，采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者进行治疗是投保人、被保险人无法选择和控制的。医院在治疗伤者时，有权采取合理的、必要的治疗方案和药物抢救伤者的生命、恢复伤者的健康，即使使用了非医保药物，目的也是为了及时有效治疗伤者。因此，上述免责条款实际上是要求投保人、被保险人控制医疗过程，防止使用非医保药物，这无疑加重了投保人、被保险人的责任，因此该条款无效。（作者单位：江苏省盐城市亭湖区人民法院，盐城市盐都区人民检察院）

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