统筹医疗保险报销范围

2023-05-24 35人已浏览

周业恳律师律所主任

广东深桂律师事务所

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专业分析

统筹医疗保险报销范围，具体如下： 1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分； 2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元； 3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证； 4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案； 5、住院医疗：医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。统筹账户报销的方法： 1、购药时，持卡人去医保定点机构买药，费用走个人账户；医保分两个帐户，个人帐户，体现在医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付；统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付； 2、去门诊看病，保存好诊断证明、病历、报告单、收费单据等原件，去当地社保机构办理报销；在就医的时候，向定点医院出示医保卡证明参保身份，在结帐的时候，该个人自付的部分由自己用医保卡或者现金支付，该医保报销的部分由医保和医院结算，个人不需要先支付再报销； 3、住院时，先交存一定押金，出院时根据医保报销比例进行款项结算，多退少补；住院报销的时候，有个起付线，也就是说起付线的钱需要自己支付，超过起付线的部分才能根据当地医保的规定报销，报销比例各地是不一样的，大概75%左右。医保统筹报销比例： 1、在三级医院发生的医疗费用：（1）起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；（2）超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；（3）超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。 2、在二级医院发生的医疗费用：（1）起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；（2）超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；（3）超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。 3、在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：（1）起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；（2）超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；（3）超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。 4、退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。综上所述，基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过上一年本市职工平均工资的4倍左右。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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