医保飞行检查管理办法

2023-05-15 18人已浏览

周业恳律师律所主任

广东深桂律师事务所

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专业分析

办法明确，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查，包括年度工作计划安排的；举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；造成重大社会影响的；其他需要开展飞行检查的情形。报销类别及证明类材料 1、转外就医：须转外就医报备手续，如病情紧急，应转外入院7日内补办手续； 2、异地安置、异地工作：要求异地居住、工作在半年以上，且事前须办理报备手续； 3、出差、探亲、旅游等短期外出期间的医疗费：①急性病：报销时提供出差证明、探亲证明、外出旅游合同、实名机票车票等；②慢性病的门诊维持治疗：增加提供厦门诊疗的病历，在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施； 4、异地分娩：住院分娩费用及合理的产前、产后检查费用； 5、本地及同城化地区社保系统故障不能实时刷卡结算：由医疗机构收费处发票背书证明并盖章； 6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟：社保卡管理科发票背面盖章确认； 7、门诊单月就诊次数超20次：收费票据须是刷卡结算并显示挂号次数，须提供门诊记录； 8、急性病或抢救未携带社会保障卡：门诊或住院病历应记录详细、明确，足以认定为急性病或抢救； 9、离休干部目录外药品费用：需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章；省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证； 10、参保身份、变更，更换参保单位，地税数据到账延迟：于地税办理完变更手续并于次月中旬确认到账后可办理报销； 11、新生儿出生起医疗费用：出生三个月内应及时办理参保并缴费，在缴费到账后方可办理报销。须提供出生证；发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”。综上所述，办法明确，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查，包括年度工作计划安排的；举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；造成重大社会影响的；其他需要开展飞行检查的情形。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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