甲方（遗赠人姓名、地址等），乙方（受赠人姓名、地址等）。二、甲乙双方经平等协商，就遗赠事项达成以下协议：．甲方所有（注明遗赠财产的基本项目及其情况），在甲方死亡后赠送给乙方。所有权证明为。（证明甲方拥有所有权的证据名称，赠与房屋的，应当有房产所有权证）。2、乙方应在每月10日前向甲方支付生活费元、医疗补助费元（可约定其他费用）。3、乙方应在甲方死亡后3个月内办理财产所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠，其遗产可以依法继承。4、甲方应负责维护遗赠财产，不得随意处理遗赠财产。如甲方故意损坏财产或者送给他人，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒绝修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。5、乙方应按时向甲方支付费用。逾期付款的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续两个月不支付费用，甲方有权终止协议。6、本协议自年月日起生效（可写于公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各持一份。甲方：（签字，盖章），乙方：（签字，盖章），签名，时间。

遗赠抚养协议如何签订

签订遗赠抚养协议需要当事人意思协商一致；需要遗赠人是完全民事行为能力人，具有一定财产并需要他人扶养；而扶养人是法定继承人以外的具有完全民事行为能力的公民或组织；并且协议内容要真实合法；协议形式要合法。

《遗赠扶养协议公证细则》第二条规定，遗赠扶养协议是遗赠人和扶养人为明确相互间遗赠和扶养的权利义务关系所订立的协议。

第四条规定，遗赠人必须是具有完全民事行为能力、有一定的可遗赠的财产、并需要他人扶养的公民。

第五条规定，扶养人必须是遗赠人法定继承人以外的公民或组织，并具有完全民事行为能力、能履行扶养义务。

《中华人民共和国遗产税暂行条例》