一、医疗事故鉴定书面陈述样本

医疗事故技术鉴定的书面陈述是患者用以说明医疗损害事实的存在及陈述认为构成医疗事故的理由的文书，是作医疗事故技术鉴定的必要材料。可参照以下格式：

陈述人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。医疗机构：单位名称（要写全称），地址，联系电话。法定代表人（负责人）：姓名，职务。

＊＊＊＊年＊月＊日，陈述人到＊＊＊＊医院（医疗机构名称）处就诊，因（写明事实经过及认为构成医疗事故的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）陈述人：＊＊＊＊＊年＊＊月＊＊日．

二、医疗事故所需材料

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；

（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；

（三）抢救急危患者，一定要在规定时间内补记的病历资料原件；

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

三、医疗事故鉴定陈述材料内容有哪些

患者在被诉医院的医疗过程、发生的不利后果，病历资料是否存在不真实的内容，医疗行为存在哪些方面的过错，结合法律依据和医学依据进行细致阐述，医疗过错与患者的损害后果之间存在什么因果关系总结性发言。