一、工伤保险索赔申请书范文

申请人：王＊＊，男，20ＸＸ年5月11出生，汉族，北京市朝阳区＊＊公司职工，住北京市＊＊区＊＊街道＊＊楼＊＊单元＊＊号，电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊

被申请人：北京市＊＊＊＊＊＊有限责任公司地址：北京市朝阳区＊＊＊街道＊＊＊号法定代表人：李＊＊职务：董事长电话：＊＊＊＊＊＊＊＊邮编：10000＊＊

申请事项和理由：

申请人王＊＊诉被申请人＊＊＊＊＊有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日已审理完结，下达了［＊＊＊＊＊］＊法民初字第＊＊＊号民事判决书，并于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市＊＊＊＊＊＊有限公司在本判决书生效后＊＊日内赔偿给王＊＊工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计＊＊＊万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日以前归还的＊＊万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

北京市＊＊区人民法院

二、工伤赔偿标准

1、造成一般伤害（未达到残疾）的赔偿

医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费。

2、造成伤残的赔偿

医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。

3、造成死亡的赔偿

丧葬补助金、一次性伤亡补助金、供养亲属抚恤金。

4、职工下落不明的情况

职工外出或抢险救灾中下落不明的赔偿项目，要分不同情况而定。职工没有被宣告死亡的，其直系亲属可以获得的赔偿项目有：供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金的50％（生活有困难的）；职工被宣告死亡的，其直系亲属可以获得的赔偿项目有：丧葬费、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

三、如何享受伤残津贴

1、享受条件

工伤职工被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，按月领取伤残津贴。

2、待遇标准

伤残津贴的标准为本人受伤前12个月平均月缴费工资的90％至75％。一级90％，二级85％，三级80％，四级75％。本人受伤前12个月平均月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300％以上的，以本市上年度职工月平均工资的300％作为伤残抚恤金的计发基数；

工伤职工受伤前12个月平均月缴费工资低于本市上年度职工平均工资60％的，以本市上年度职工月平均工资的60％作为伤残津贴的计发基数。

相关法律依据：

按照《工伤保险条例》第十八条规定，申请工伤赔偿需要提交相关申请材料，具体包括：工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）等。