编号：__________

时间：____________地址：_________记录人：__________

申请人姓名：______性别：_________年龄：____________

职业：____________住址：_________联系电话：________

通讯地址：_________________________邮编：____________

被申请人名称：_____________________地址：____________

申请人不服被申请人_______年_____月_______日作出的__________________具体行政行为，现申请行政复议。

复议请求：_________________________________________________________________________________________________________

事实与理由：_______________________________________________________________________________________________________

申请人签字：____________

______年______月______日

附：有关材料___份