编号:__________
时间:____________地址:_________记录人:__________
申请人姓名:______性别:_________年龄:____________
职业:____________住址:_________联系电话:________
通讯地址:_________________________邮编:____________
被申请人名称:_____________________地址:____________
申请人不服被申请人_______年_____月_______日作出的__________________具体行政行为,现申请行政复议。
复议请求:_________________________________________________________________________________________________________
事实与理由:_______________________________________________________________________________________________________
申请人签字:____________
______年______月______日
附:有关材料___份
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