中华人民共和国民政部行政复议申请笔录

(法人或其他组织)

编号：_____________

时间：___________地点：__________记录人：_________申请人名称：__________地址：___________________邮编：___________

法定代表人(主要负责人)姓名：__________

职务：______________联系电话：________________

被申请人名称：_________地址：__________________

申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。

复议请求：

事实与理由：

申请人盖章：

年月日

附：有关材料份