委托人姓名：___________

性别：_________

年龄：_______

身份证号码：_____________

户籍地址：__________________

婚史信息：_________________

婚姻状况：_________________

身份证号码：_______________

户籍地址：_____________

委托事项：委托人因故无法亲自办理无婚姻登记记录证明事宜，特委托受托人XXX为本委托人的代理人，代为办理委托人办理XXX的未婚证明。凡受托人在上述委托权限内代理委托人所实施的法律行为所造成的法律后果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署本委托书之日起至XXXX年XX月XX号止。

委托人：____________

______年____月____日______

受托人：____________

年_____月_____日