申请人：(姓名、性别、年龄、职务、工作单位、家庭地址、电话、邮编)

委托代理人：(姓名、性别、年龄、职务、工作单位、单位住址、电话、邮编)

被申请人：(姓名、性别、年龄、职务、工作单位、单位住址、电话、邮编)

委托代理人：(姓名、性别、年龄、单位、地址)

请求事项：

事实和理由：

此致

人事争议仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

年月日

附：

1、副本份

2、证据件

注：1、本文书是为了指导人事争议当事人进行仲裁申请而供申请人填写使用的;2、申请人如果是单位的，则应写明单位的名称及地址、法定代表人或者负责人的姓名、职务;

3、事实和理由栏可续页。