____________________海事局(处):

根据《中华人民共和国船舶登记条列》规定,现申请下述船舶办理抵押权登记,请予核准.

抵押人签章:_________________抵押权人签章:________________申请日期:_____________

船名_________________船籍港____________________船舶呼号____________________

登记号码_____________________船舶所有人____________________________________

抵押权人的姓名及其地址_____________________________________________________

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抵押人的姓名及其地址_______________________________________________________

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债权数额___________________________________________________________________

利息率___________________________受偿日期__________________________________

原有抵押权情况_____________________________________________________________

附：《船舶所有权证书》

共有船舶2/3以上分额的共有人同意抵押的文书

船舶抵押合同及其主合同

抵押双方合法身份证民文件

船舶抵押权转移合同及抵押权人知会抵押人的证明文书

船舶建造合同

委托代办人的合法身份证明及委托书

县(区)海事机构审核意见

(盖章)年月日

中华人民共和国海事局制