申请人：联系电话：申请日期：年月日

补办儿童姓名

性别

□男□女

原《出生医学证明号码

出生年月日出生地点

申请补发《出生医学证明的理由

□遗失

□被盗

□其他

母亲姓名

身份证号码

补发《出生医学证明存根粘贴处

父亲姓名

身份证号码

户口登记

办理情况

□已办理

□未办理

母亲户口所在地公安机关意见

补证人未报户口

（公安机关盖章）

父亲户口所在地公安机关意见

补证人未报户口（公安机关盖章）

区县卫生局审核意见

补发《出生医学证明号码

原《出生医学证明存根复印件粘贴处

已收到补发的《出生医学证明，各项信息核对无误。

申领人签字：年月日

申领人与补证人关系：

1、补证提供材料：父母双方身份证原件及复印件(如无法提供双方证件请说明理由并提供所在单位或居/村民委员会的书面证明)、户口簿及复印件、刊登有原《〈出生医学证明〉遗失声明的报纸或被盗证明;

2、接产单位出具婴儿分娩详细情况证明，附原出生证存根联的复印件，并加盖医务处公章;

3、未报户口的，经公安机关确认盖章后，要求补发者补发《出生医学证明正副页;已报户口的，只补发《出生医学证明正页;

4、补证对象为1996年11月1日以后出生的儿童;

5、本申请由申请补发《出生医学证明的儿童父母或监护人亲自办理，否则不予受理。