申请人：_____________

申请人与_________因__________________________一案，已于____年____月____日向你院提起诉讼。现因该案即将灭失（或者是以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案情事实、理由和具体请求目的分述如下：

事实和理由：____________________________________________________________

请求目的：______________________________________________________________

此致

__________人民法院

申请人___________

____年____月___日

附：

一、首部

1．标题，写明文书名称“证据保全申请书”。

2．当事人的基本情况。

二、正文

1．说明案件已受理在案。依次写清对方当事人姓名或单位名称、案由、起诉日期。表述为：“申请人______与_________因_________________一案，已于____年____月____日向你院提起诉讼。”

2．申请证据保全的原因。“现因该案”后的空白处写明证据名称，如“现因该案书证日记即将灭失（如是以后难以取得的，写以后难以取得），为此申请给予保全证据。现将案情事实、理由和具体请求目的分述如下：”

3．事实与理由。写明证据急需保全的原因，如不紧急采取保全措施，某些证据可能毁损、变形，或者可能不复存在，或者证人年老、病重将要死亡，或者证人将要出国留学或定居等等。

4．请求目的，即申请人要求怎样保全，采取什么措施保全应当具体写明。可以请求采取查封、扣押、拍照、录音、录像、复制、鉴定、勘验、绘图、制作模型、记录证人的证言，等等。

三、尾部

1．写明递交法院名称，分二行写“此致”、“_____________人民法院”。

2．申请人签名或者盖章。

3．注明制作本文书的具体时间。