委托人：

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出生日期：

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，

现在住址。

联系电话：

受委托人：XXX律师事务所XXX律师

委托人因与XXX离婚一案委托中华人民共和国XXX律师事务所XXX律师为我的离婚案件调解、诉讼(以上可根据有关需要选择填写)代理人：

代理权限：特别授权，即代为起诉、代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解，代为提出上诉、反诉，代为参加诉讼、签收法律文书，代为申请强制执行，代为接收法院退费、执行款物，代为查询婚姻登记档案，代为查阅案件档案资料等。(委托人可委托案件情况选择其中一项或数项)

委托期限：自签署本委托书之日起至一审案件结案执行二审撤诉发回调解终结(以上可根据有关需要选择填写)为止。

受托人无转委托权，受托人在上述委托权限内所实施的法律行为及产生的法律后果，我均予以承认，并承担其法律责任。

委托人(签名)：

受委托人：

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