工伤劳动能力鉴定申请表

市(区县)(年)劳鉴第号

申请鉴定人员信息姓名：性别:年龄：近期一寸免冠彩色照片

身份证件类型：1.居民身份证□2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话：(手机)(固话)联系地址：邮编：□□□□□□

认定工伤决定书编号：

工伤证号：

受伤害部位或职业病名称：

用人单位信息单位名称：

联系地址：

邮编：□□□□□□

联系人：联系电话：(手机)(固话)

申报事项确认申请鉴定原因：

1.工伤评残□

2.延长停工留薪期确认□

3.配置辅助器具确认□

4.其它□申请鉴定类型：1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□

申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□

诊治医疗机构：

1.受伤及诊治过程简述：

2.目前状况：

注意事项：

一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;

(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;

(三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;

(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;

(五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;

(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。