一、补充诊断书写规范

例中刚入院是初步诊断，接着是入院诊断，其次是修正诊断，如初步诊断与入院诊断一致，即初步诊断有主治以上医师签字，即初步诊断自动认定为入院诊断。如有增加或修改诊断，则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。

二、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：

1、客观性病历资料：

《医疗事故处理条例》第10条规定：

①门诊病历

②住院志

③体温单

④医嘱单

⑤化验单(检验报告)

⑥医学影像检查资料

⑦特殊检查同意书、手术同意书

⑧手术及麻醉记录单

⑨病理资料

⑩护理记录

患方可以要求复印；医疗机构有提供复制病历的义务。

国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、主观性病历资料：

《医疗事故处理条例》第16条规定：

①死亡病例讨论记录

②疑难病例讨论记录

③上级医师查房记录

④会诊意见

⑤病程记录

患方不能要求复印；但可以要求封存。

三、写病例要注意以下方面：

1、要客观真实

首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

另一方面，客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

2、要具体详细

这影响到每一个环节。每个科都有标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。

3、高度提炼

太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。

写好一份病历，掌握这三点是十分必要的，客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细，则要求病历书写者首先在书写病例时，尽可能做到细致入微，任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过。高度提炼则要求书写病历时，抓住重点，不要赘述。