自诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）

被诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）

案由和诉讼请求：

（写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：

一、要求依法追究刑事责任；

二、要求赔偿损失×××元）

事实和理由：

（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）

证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）

此致

××××人民法院

附：本诉状副本份

自诉人：×××（签字或者盖章）

×年×月×日