为妥善解决保障城镇居民基本医疗保险参保人员大额医疗费用负担过重的问题，根据《荆州市人民政府关于印发荆州城镇居民基本医疗保险实施办法的通知（荆政发〔2008〕28号）、《关于印发的通知（荆劳社办〔2010〕9号）精神，结合实际，制定本方案。

一、大额医疗保险筹资

凡参加城镇居民基本医疗保险的人员均属于大额医疗保险参保对象，缴费标准为每人每年20元，具体缴费方式及办法按各地制定的城镇居民大额医疗保险参保、理赔及管理须知执行。今后根据运行情况适时调整缴费标准。

二、大额医疗保险待遇

（一）按比例报销门诊特殊重大疾病的费用。超过基本医疗统筹支付最高限额后的恶性肿瘤（门诊放、化疗及晚期癌症的维持治疗）、肾功能衰竭（门诊透析）、器官移植（门诊抗排斥治疗）、血友病、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）药物维持治疗的基本医疗费用，城镇居民医疗保险参保人员由商业保险经办公司报销60%、个人自付40%。

（二）对基本医疗保险统筹支付最高限额以下的重大疾病病人的住院医疗费用按基本医疗统筹支付额度或病种实行定额补助。

1、恶性肿瘤（门诊放、化疗及晚期癌症的维持治疗）、肾功能衰竭（门诊透析）、器官移植（门诊抗排斥治疗）、血友病、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）药物维持治疗6种特殊疾病病人当年基本医疗统筹基金支付额超过2万元（含2万元）的，再次发生费用时，其超过部分按基本医疗统筹金支付金额的10%给予补助。

2、实行心脏植入手术的（包括安装心脏起搏器、心脏瓣膜、血管支架），当次手术基本医疗统筹支付超过2万元（含2万元）的，其超过部分按基本医疗统筹基金支付金额的10%给予补助。

3、上述补助费用按金额或病种不重复计算。

（三）按比例报销城镇居民基本医疗保险统筹支付限额以上的住院基本医疗费用。城镇居民医疗保险参保人员年度医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的住院基本医疗费用，由商业保险经办公司报销70%、个人自付30%。使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品及转外就医等发生的基本医疗费用按基本医疗保险政策规定执行。

（四）每个保险年度最高赔付限额在城镇居民基本医疗保险统筹支付限额基础上增加8万元。

（五）建立重特大疾病救助金。每年按保费收入的4%提取，用于符合条件的重特大疾病特殊困难人群经基本医疗保险和大额医疗保险补偿后仍然难以负担的医疗费用的救助，最高支付限额1万元。救助对象及病种资格、标准由各地医保局报人社局审定，商业保险经办公司赔付。

三、大额医疗保险由商业保险公司承办，承办公司要严格按行业要求及医疗保险运行规律制定具体理赔操作办法，并向社会公布，切实做好理赔服务工作。医疗保险机构机构做好监督协调工作。

四、大额医疗保险涉及面广，资金营运风险高，各参保对象要按要求及时参保并缴费，确保平稳运行。

五、本方案于2012年1月1日执行。今后根据运行情况适时调整实施方案。

还可以了解职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险医疗待遇，险种转移等。

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