姓名

性别

出生年月

户籍地址

身份证号码

现居住地址

联系电话

慈善捐赠记录（如本页表格不够填写，可另附页）

接收捐赠的单位

票据号码

捐赠金额

开票时间

元

年月日

元

年月日

元

年月日

元

年月日

元

年月日

元

年月日

合计

元

所获积分

每千元积2分，最高不超过10分

分

申请人签名

本人承诺，此表以上内容由本人填写，真实无误。如有虚假，由本人承担相应的法律责任。申请人（签名）：

年月日

镇街民政部门审核意见

单位盖章年月日

注：本表填写一式三份，市民政局、镇（街道）社会事务办（局）和申报人各存一份。