申请人：____________________，性别________，_______年______月______日出生，民族______，住____________市____________________________________街，身份证号码：______________________________，是____________________________________公司职工。联系电话________________________。

被申请人：_____________________________________公司，地址：____________________________________________________________。

法定代表人：______________职务：______________

请求事项：请求依法认定申请人在______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___________________________________公司职工，于_______年_______月签订(建立)，在______________岗位工作。在_______年____月____日上班时间，在地点发生_____________________工作事故，致使申请人______________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_______市______________医院治疗，诊断为_____________________，现已住院治疗_______个月，花费医药费_______元。

据据《条例》及《办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

___________________________________县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：______________

_______年_____月______日

延伸阅读：

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伤残鉴定申请书

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