《出生医学证明授权委托书

委托人：性别：出生年月：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

委托人与新生儿关系：

联系电话：

受托人：性别：出生年月：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受托人与委托人关系：

委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明领取事宜，特委托受托人代理本人领取新生儿姓名为的《出生医学证明。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明之日止。

委托人签名：受托人签名：

年月日年月日