自诉人：XXXX年XX月XX日

被告人：XXXX年XX月XX日

案由：XXXX案

诉讼请求：1、追究被告人的刑事责任；2、请求被告人赔偿损失费人民币XX元。

证据和证据来源：

证人：XXX、XXX

附：本诉状副本2份

自诉人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）

被告人：（同上）

案由：（罪名）

诉讼请求：

1、追究被告人的刑事责任；

2、请求被告人赔偿损失费人民币元。

事实与理由：（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）证据和证据来源：（包括）证人姓名和住址：

此致

＊＊＊人民法院

自诉人：XXXX年XX月XX日

附：本诉状副本2份

说明

1、刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。

2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、身份证号码或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

3、“诉讼请求和案由”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

5、自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。

4.自诉状的格式有哪些要求？

自诉状是民事诉讼中的一种重要文书，用于原告向人民法院提起诉讼。按照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，自诉状的格式有一些要求，包括：

1. 原告的姓名、性别、年龄、职业、住所、联系方式等信息；

2. 被告的姓名、性别、年龄、职业、住所、联系方式等信息；

3. 诉讼请求、诉讼主张和理由；

4. 诉讼事实和理由；

5. 诉讼请求的诉讼标的、诉讼费用；

6. 原告的诉讼代理人；

7. 法定代理人、诉讼代理人授权委托书；

8. 证据材料。

同时，自诉状的内容必须真实、准确、合法、清晰，不能有虚假陈述或者隐瞒重要事实。如果自诉状的内容有误，可能会导致诉讼程序的终结或者结果的改变，因此在填写自诉状时应当非常谨慎。

刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。根据案由、事实与理由和诉讼请求，自诉人应向法院提交刑事自诉状。其中，诉讼请求和案由应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求，事实与理由部分应详细描述案件的事实和理由。证据和证据来源应当包括证人姓名和住址，以及自诉人的诉讼代理人等信息。自诉状是民事诉讼中的一种重要文书，必须真实、准确、合法、清晰，不能有虚假陈述或者隐瞒重要事实。

《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百零二条

人民法院审理公诉案件，应当在受理后二个月以内宣判，至迟不得超过三个月。对于可能判处死刑的案件或者附带民事诉讼的案件，以及有本法第一百五十六条规定情形之一的，经上一级人民法院批准，可以延长三个月；因特殊情况还需要延长的，报请最高人民法院批准。