甲方：______________

乙方：______________

[工亡职工的父母______________，配偶和成年子女______________，身份证号：____________________________]

乙方的亲属_________于_________年_________月进入甲方单位工作，其间于_________年_________月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：

1、补偿金计算：

丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。

2、补偿金额：

经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币__________________万元。

3、支付时间：

在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

4、其他责任：

甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

5、协议文本：

本协议一式三份，甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。

甲方[签章]：__________________乙方[签章]：__________________

年月日年月日