xx公证处：

我单位职工(或我村村民、社区居民)xxx，男(或女)，x年x月x日出生，生前住x，于x年x月x日在x因x死亡，其亲属关系如下：

1、xxx的父、母亲姓名x，x年x月x日出生，现住x。(或父、母亲姓名x，x年x月x日在x因x死亡)。

2、xxx的原配是x，x年x月x日出生，现住x。(如原配偶已死亡的请写明死亡时间，离婚的请写明离婚时间)。

xxx的原配去世后(或离异后)是否再婚。(如再婚，请写明再婚配偶的姓名、出生时间、现住址)。

3、xxx与原配所生养的全部子女(包括收养子女)的姓名、出生时间、现住址。

xxx再婚后，与再婚配偶所生养的全部子女(包括继子女)的姓名、出生时间、现住址。

xxx共有上述x个子女，无其他子女。(如有子女已死亡的，请写明何时何地因何死亡，已死亡子女的配偶和子女的情况)。

4、xxx的兄弟姐妹的姓名、出生时间、现住址。(如有已死亡的，请写明何时何地因何死亡)。

5、xxx的祖父母、外祖父母的姓名、出生时间、现住址。(如已死亡的，请写明何时何地因何死亡)。

证明单位名称(盖章)：________

出证明人的姓名：_______

职务：_______

联系电话：_______

x年x月x日