申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿运输公司

地址：＿＿＿＿＿＿省＿＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿区＿＿＿＿＿＿路＿＿＿＿＿＿号

法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，董事长

被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有限公司

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿＿＿区＿＿＿＿＿＿＿大道＿＿＿＿＿＿＿号

法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，总经理

申请人与被申请人之间因国际海上货物运输滞期费纠纷，根据＿＿＿＿＿＿合同的仲裁条款，于＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日向中国海事仲裁委员会提出仲裁申请。由于被申请人已负债累累，入不敷出，特申请仲裁保全，要求冻结＿＿＿＿＿＿工业进出口贸易公司通过中国银行＿＿＿＿＿＿分行支付给被申请人的货款人民币50万元。申请人提供人民币50万元的担保。如因申请人的错误，致使被申请人因财产保全受到损失。

此致中国海事仲裁委员会

申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿运输公司

法定代表人：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿日

美国海事仲裁员协会简短仲裁程序

（1991年6月18日修订）

仲裁条款的补充

“尽管本条包含有相反的规定，但是，如果每一方当事人的索赔金额不超过＿＿＿美元（填入金额，它不包括该金额的利息、仲裁费用以及律师费，如果有的话），则争议的解决应适用纽约海事仲裁员协会的‘简短仲裁程序’，该程序规则已由本协会目前的仲裁规则作出规定，其副本附后。”

简短仲裁程序规则

第1条

每一方当事人的最高索赔金额不得超过＿＿＿美元。该金额不包括索赔额的利息、仲裁费用以及律师费，如果有的话。

第2条

当事人应努力商定一名独任仲裁员，但如果无法在收到仲裁请求之后15日内就此达成协议，则应当根据有管辖权的租船合同、合同或协议中的仲裁条款组成仲裁庭并根据本规则进行仲裁。这些由当事人指定的仲裁员应当在接受指定后10日内协商选定第三名仲裁员，如不能做到，则任何一方当事人指定的仲裁员都可以请求本协会指定第三名仲裁员。

第3条

如果被诉人在得到申诉人已指定仲裁员的通知后15日内未能及时指定一名仲裁员，则申诉人指定的仲裁员将成为独任仲裁员审理案件。

第4条

在接受指定后15日之内，独任仲裁员或仲裁庭将设定一个每一方当事人提交其请求的书面陈述及其所依据的文件的日程表。

第5条

应一方当事人的请求，可以召集一次开庭以便该当事人口头补充其书面陈述及／或答复对方的论点。不必听取任何证人的证词，并且除非当事人另有约定和安排，庭审的书面记录将不保留。在特殊情况下，完全由独任仲裁员或仲裁庭决定是否准许每一方当事人不超过10日的一次性延期。

第6条

在仲裁程序中取证阶段结束后15日内，任何一方当事人均可提交一份各自主张的书面摘要，在此之后，独任仲裁员或仲裁庭将宣布仲裁程序终结。

第7条

每一位参与仲裁的仲裁员，其报酬不得超过1，000美元，并且将由独任仲裁员或仲裁庭确定由争议的一方当事人支付或者由所有当事人共同承担。