1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。2、“性别”填写“男”或“女”。3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。5、“家庭住址”填写本人现住址。6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。7、“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属（直系亲属是指配偶、父母（公婆、岳父母）、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女（外孙子女）及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶。9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。10、“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。

工伤认定申请书（范本）

工伤认定申请书

申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。联系电话。

被申请人：公司，地址：。

法定代表人：任职务

联系电话：

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：

20年月日

《工伤保险条例》

第二十一条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

第二十二条劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。