(××××)×行初字第××号

原告(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。

被告(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。

第三人(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。)

案由：。

(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。

经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

(写明协议的内容)。

(写明诉讼费用的负担)。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长×××

审判员×××

审判员×××

××××年××月××日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员×××