甲方：受援人姓名：身份证号码：法定代理人(近亲属)姓名：联系电话：

乙方(承办机构)：联系电话：

甲方XXX一案，经XX市法律援助中心审查，决定给予法律援助，并指派乙方承办。现双方就委托事项达成如下协议：

1、乙方接受甲方的委托，安排XX(承办人)担任本案XX阶段的代理人，提供下列第X项的法律援助：

（1）刑事辩护;

（2）刑事被害人代理;

（3）刑事附带民事诉讼;

（4）自诉代理;

（5）民事诉讼代理;

（6）行政诉讼代理;

（7）劳动仲裁代理;

（8）其他非诉讼代理。

2、甲方委托乙方承办人的权限为(见授权委托书)

3、乙方承办人应当遵守职业道德和执业纪律，在受委托的权限内依法完成受托事项，就案情进展及时与甲方沟通，按时出庭，全力维护甲方合法权益。

4、乙方及承办人不得要求甲方支付任何形式的费用，不得接受甲方的财物或者牟取其他利益。

5、甲方应当真实地向律师陈述案情，提供案件相关的证据材料，与案件相关的事实或经济状况发生变化，应及时告知乙方承办人。乙方接受委托后，发现甲方捏造事实、弄虚作假，有权终止代理。

6、甲方有证据证明乙方承办人不依法履行职责的，可以请求法律援助中心更换承办人，由法律援助中心协调变更本协议或终止本协议。

7、本协议自双方签署之日起生效，至本案本审终结止。本协议一式三份，甲乙双方各一份，法律援助中心备案一份。

甲方:

乙方：

年月日