委托人姓名：

受委托人姓名：性别：工作单位及职务：

居民身份证（或者其他有效证件）号码：

住所（联系地址）邮编电话

我不服（所申请的具体行政行为），向（行政复议机关全称）提出行政复议申请，现委托（受委托人姓名）在我与（被申请人全称）一案中，作为我参加行政复议的代理人，并提交第三人行政复议授权委托书，委托代理权限如下：

委托人：

受委托人：

年月日

〔填写说明〕

1．委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权应当对所授予的实体权利作出列举性的明确规定。

2．授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。

哪些仲裁裁决是终局裁决

下列劳动争议，除本法另有规定的外，仲裁裁决为终局裁决，裁决书自作出之日起发生法律效力：

1、追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议；

2、因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。

劳动者对以上仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。

用人单位有证据证明前二项的仲裁裁决有：下列情形之一，可以自收到仲裁裁决书之日起三十日内向劳动争议仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决：

1．适用法律、法规确有错误的；

2．劳动争议仲裁委员会无管辖权的；

3．违反法定程序的；

4．裁决所根据的证据是伪造的；

5．对方当事人隐瞒了足以影响裁决的证据的；

6．仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的。

人民法院经组成合议庭审查核实裁决有前款规定情形之一的，应当裁定撤销。

如仲裁裁决被人民法院裁定撤销的，当事人可以自收到裁定书之日起十五日内就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。