国家赔偿申请书

赔偿请求人：×××，，，族，现住×××，电话：×××。

赔偿义务机关：×××法定代表人：××职务×××

请求事项：

事实根据和理由

此致×××

赔偿请求人：×××

年×月×日

申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：

(一)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)具体的要求、事实根据和理由;

(三)申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。