申请人：_____，性别_____，_____年_____月_____日出生，民族_____，籍贯，住_____币_____街，身份证号码：_____，是_____公司职工。联系电话_____。

被申请人：_____公司，地址：_____法代表人：_____任_____职务

联系电话：_____

请求事项：

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤

事实与理由：_____

申请人是_____公司职工，于_____年_____月被进入该公司，在_____岗位工作。在_____年_____月_____日上班时间，发生_____工作事故，致使申请人_____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_____币_____医院治疗，诊断为_____，现已住院治疗_____个月，花费医药费_____元。根据《工伤保险条例＞第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部部门对申请人受伤事进行调查桉实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

_____县（市）芳动和社会保障局

申请人（签字）：_____

_____年_____月_____日