申请工伤赔偿书需要写明申请人、受伤害职工、申请人与受伤害职工关系、申请人地址、联系电话、填表日期等信息。

例如以下的范文：

申请人：王＊＊，性别，年月日出生，民族，＊＊市＊＊区＊＊公司职工，住＊＊市＊＊区＊＊街道＊＊楼＊＊单元＊＊号，电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊

被申请人：＊＊市＊＊＊＊＊＊有限责任公司工伤赔偿申请书怎么写

地址：＊＊市＊＊区＊＊＊街道＊＊＊号

法定代表人：李＊＊

职务：董事长

电话：＊＊＊＊＊＊＊＊

邮编：1000＊＊

申请事项和理由：

申请人王＊＊诉被申请人＊＊＊＊＊有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日已审理完结，下达了［＊＊＊＊＊］＊法民初字第＊＊＊号民事判决书，并于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市＊＊＊＊＊＊有限公司在本判决书生效后＊＊日内赔偿给王＊＊工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计＊＊＊万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日以前归还的＊＊万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市＊＊区人民法院

申请人：王＊＊

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

一、工伤的赔偿标准

医疗保险待遇

（一）医疗费第29条第3款

1、标准：从工伤保险基金支付

2、要求：（1）在签有服务服务协议的医疗机构治疗；（2）治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

（二）伙食补助费第4款

1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70％。

2、要求：住院期间。

（三）食宿交通费第4款

1、标准：本单位职工因公出差标准报销

2、要求：（1）工伤职工到统筹地区以外就医的；（2）经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

（四）康复治疗费第6款

1、标准：从工伤保险基金支付。

2、要求：（1）签订服务协议的医疗机构进行；（2）符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

（五）辅助器具费第30条

1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付

2、要求：（1）因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认；（2）安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

（六）停工留薪第31条

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：（1）停工留薪期一般不超过12个月；伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。（2）工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

（七）生活护理费第31条

1、标准：完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50％

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40％

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30％

2、要求：（1）在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；（2）已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

二、工伤索赔的相关时间规定

1、提出工伤认定时间：用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出，特殊情况可延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出。

2、作出工伤认定时间：社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定。对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应在15日内作出工伤认定的决定。

工伤认定需以司法机关或者有关行政主管部门结论为依据的，在尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。

3、劳动能力鉴定时间：收到鉴定申请之日起60日，必要时可延长30日。