医疗器械广告审查表

医疗器械产品名称：透明防水创可贴

（商品名称）

广告类别：视√声文

广告主**有限公司

申请单位（盖章）**广告咨询有限公司

审查机关**食品药品监督管理局

广告主

**有限公司

法定代表人

***

地址

*省*市**区**路**号

邮政编码

******

电话

***

E-Mail

***@***.com

传真

***

申请单位

**广告有限公司

法定代表人

***

地址

（含邮编）

*省*市*区*路*号

******

经办人

***

电话

134********

E-Mail

***@***.com

传真

********

具体经办人

***

经办人联系电话

1369757****

医疗器械

产品名称

透明防水创可贴

医疗器械

商品名称

注册证号

*食药监械（准）字2005第***号

广告类别

（视、声、文）

视

广告时长（视、声）

30秒

计划发布媒体（列出媒体名称）：

全国各大电视台等

序号

证明文件目录（证明文件附后）

1

√

国产医疗器械生产企业许可证

2

√

国产医疗器械生产企业营业执照副本

3

√

医疗器械注册证（含制造认可表）

4

医疗器械产品使用说明书批件

5

√

医疗器械产品使用说明书

6

医疗器械经营企业许可证

7

医疗器械经营企业营业执照副本

8

√

广告申请单位营业执照副本

9

广告经营许可证

10

√

医药器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时）

11

医疗器械产品标准

12

√

商标证明文件

13

专利证明文件

14

√

法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件

（1）

奥运标识许可证明

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

备注:

1、请在提交的证明文件前的方框中打√；

2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；

如所留项不够填写的，可以自行附页。

3、非生产企业需要提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。

广告发布内容（样稿粘贴、样片、样带或者其他介另附）

审查意见

广告批准文号

药广审（）第号

有效期至

年月日

异地广告审查机关备案意见

异地广告备案机关签章：

日期：

备案申请单位情况

申请人

地址

（含邮编）

联系电话

传真

E-Mail

经办人

经办人联系电话