1、大范围修改。书写病历是医生的原始记录,不容易变动。确实需要改动的,需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规,医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施,任意修改病程等记录,必然会导致患方合理性怀疑。
2、缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大,能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时,医生大多补写病历。出于保护自身利益,对于不利于自己的记录,可能就会删除,尚未对病人进行检查的项目(如化验单等),医生可能编造。
3、冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名,病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中,有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分,如手术同意书等。该页没有家属签字(或注明与患者关系的),必然侵犯家属的知情权。
4、不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时,医生都需要对其做全身检查并询问病史,医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益,故意夸大病情,扩大治疗。
一、病历被篡改能做司法鉴定吗?
按照谁主张、谁举证的原则,如果一方认为病历存在改动的可能,应当由提出异议方申请鉴定。法院受理鉴定申请后,再组织双方选择鉴定机构、之后再进行鉴定。根据鉴定结论判断能否作为证据使用。
二、如何判断病历是否被篡改?
1、“电子病历”的认定、保全
虽然没有建立系统、可操作性的法律制度,但目前已经出现电子证据的司法鉴定。该鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分,包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等修改记录占病历核心部分全部的10%以上,足以改变其他医疗人员对疾病认知,笔者建议可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。
2、封存病历与电子病历不一致并不表明病历存在伪造、篡改
如果不存在关键实质性部分的修改,如患者基本信息、既往史等,医方能给予合理性说明的,笔者建议能够确认病历真实性。如果涉及实质性的地方改动,那么影像学资料可以作为疾病诊断以及治疗效果的唯一确切证据。司法鉴定机构可以影像学资料为基础,通过比对全病历,分析疾病的对修改部分做出合理性怀疑意见提供给法官。
3、增删病历页
包括病检切片、医疗废弃用品的保管等,如不符合医疗规范,在庭审时医院无法提供,且无法做出合理性解释,可以直接认定病历存在伪造、篡改。
讲到这里,大家应该基本清楚了病历被篡改能做司法鉴定吗。司法鉴定的范围是非常广的,患者一旦发现病历被院方篡改,可以申请做司法鉴定,来证明病历被篡改的事实。这样,患者在提供证据的时候,也不会因为错误的病历而影响法院的审理方向。在判断病历是否被篡改这个问题上面,其实也是有一些方式可寻的。
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