病历被篡改诉讼遇障碍医院为病历失真而败诉

腿伤久治不愈，宋先生以院方初次手术失误、治疗方法不当，导致其终生残疾为由提起诉讼。因院方窜改病历，宋先生在诉讼中障碍重重——

与医院打官司，显然不是患者的长项。腿疾未能治愈并落下残疾的宋先生，发现自己的病历被院方涂改、伪造后，下定决心要把自己遭遇的这场医患官司进行到底。宋先生经历一审、一审重审后，院方险些凭一纸医疗鉴定逃脱了责任。

宋先生再次上诉后，案件经海口市中级人民法院二审，判决结果与原审大相径庭。不仅推翻了原审的医疗鉴定结论，并判令医院对宋先生的医疗损害承担全部责任。这场折腾了三年的医患官司，近日终以患者的胜诉而告终。

术后留下残疾

事发前，宋官山先生原是海口某公司总经理。2000年10月28日，56岁的宋官山不慎从家里2米高的窗台上跌落，摔伤了小腿。当场右小腿肿、流血、畸形，宋官山立即被送往海口市某医院急诊救治。院方诊断：右胫腓骨下段开放粉碎性骨折。

入院后，医院决定对宋官山施行清创、骨折开放复位，支架外固定术。手术后，医院X光照片复查提示为骨折对位对线良好，意即达到功能复位。经术后综合治疗，宋官山于11月13日带外固定支架出院。11月27日和12月28日，宋官山两次回该医院拍X光片复查，均未见骨痂生长，且骨折发生移位。根据宋的病情，医院建议他1月后再复查，若仍不见骨痂生长、骨折线清晰，则施行切开复位、植骨术。

宋官山认为手术不成功，决定另请高明。他先是到海南另一家医院治疗，该医院为他折除了外固定支架，外敷中药，并采取了夹板、托板固定等治疗措施。这次出院时，病历记录为：右踝关节活动尚可，有少量骨痂生长，扶拐下地夹肢行走。

此后，宋官山抱着康复的希望四处求医，先后辗转于北京积水潭医院、北京医科大学第三临床医院、罗有明中医骨科医院、北京博爱医院、深圳平乐骨伤科医院等处检查治疗。但院方的诊断却相差无几：右小腿胫腓骨畸形愈合，右踝关节活动受限，右骨质疏松。

几经治疗，宋官山的右踝还是落下了残疾，不仅疼痛，还需拄拐行走。2002年6月，宋官山被公司以伤残失去工作能力为由解聘。妻子也因赔护他去外地治伤而被单位解聘。

起诉：

这是一起医疗事故

对宋官山的上诉，海口市中级人民法院于2003年12月20日以原审认定事实不清、证据不足为由，将案件发回一审法院重审。

为了证明这是一起医疗事故,宋官山列举了院方实施手术存在的两大过失：

一是术式选择错误导致二次损伤。术前X光片清晰显示两断端呈开放粉碎性骨折，骨折端无足够的承载能力，医学上钢铁螺丝钉内固定术列为术式禁忌，但院方却错误地选择了这一术式，并在骨折两端钻了4个内固定孔，内固定孔距骨折端仅0.5CM，钻碎了两端多个碎骨块。在这一术式失败后，院方才施行支架外固定术。

二是术中失误。手术前X光片显示，有多个碎骨位于右踝关节上端，但院方在清除碎骨手术中遗漏了1块碎骨。由于遗漏碎骨等原因，造成其右踝关节嵌顿、关节活动度下降。

一审：

窜改病历与治疗无关

2002年9月1日，宋官山以海口市某医院首次手术失误、治疗方法不当，导致其右小腿终生残疾为由，向法院提起诉讼。

一审审理期间，法院委托我省医疗鉴定机构对他的医疗事件进行了司法鉴定。委托鉴定的要点是：宋官山的右小腿残疾与海口市某医院的治疗，有无因果关系。2003年5月16日，司法鉴定出炉，但内容出人意料。

鉴定分析认为：海口市某医院提供的病案资料有部分修改和伪造，如：住院病历是使用2001年7月1日启用的病历纸书，而制作的却是2000年10月28日的病历。这条意见同时认定，修改和伪造的内容与本争议要点无关，为院方在检查归档病案工作的事后修改;11月12日的X光报告单不符合事实，且查实没有当天的医嘱和申请单，也没有拍片存档。由此可以鉴定，海口市某医院的病案有不真实之处，所以不作为鉴定的依据。

鉴定同时分析认为：根据本案争议要点，以现场调查双方当事人的陈述诊疗过程及患者提供的术前、术后、近期X光片依据分析，认为有手术指征，手术操作无失误，术后达到功能复位目的，手术是成功的，畸形愈合成角在10度以内是允许的。目前患者右下肢功能妨碍及疼痛症状，为踝关节及右骨质疏松症所致，非骨折部位的愈合所致，且创伤性关节炎为该部位骨折常见并发症，非医疗过失造成。

根据这样的分析，医疗鉴定机构得出了这样的鉴定结论：本病例不属于医疗事故。

上诉：

司法鉴定令人费解

这一结论令宋官山费解：医院为什么要在病历上大动手脚?没有真实的病历，也能得出鉴定结论?他认为，海口市某医院提供的病历不真实，依有关规定应中止鉴定。而一审法院却采信了这一鉴定结论，判决驳回宋官山的诉公请求。

败诉的宋官山，再一次提起上诉。

重审：

司法鉴定再次发威

对此，院方辩称，患者宋官山术后按出院医嘱回院复查时，未见骨痂生长，骨折发生移位，是由于宋出院后护理不当、外固定石膏松动、功能锻炼方法不当、患肢过早负重等引起的。而且，宋未遵医嘱去别的医院拆除了外固定器，到处奔波，走遍北京、广东等地。正是因为患者对骨科知识的无知，使错位一次次增大，所以，宋官山骨折的延迟愈合，完全是他自身原因所致。

2004年7月9日，法院要求鉴定机构作出答复：本案的鉴定报告是否是在没有诊疗病历这一重要资料的情况下作出的?鉴定机构答：不是。鉴定报告是否是根据住院病历中真实有效部分、鉴定会现场医患双方当事人陈述的诊疗经过、现场体检情况，以及患者术前、术后、近期X光片等综合分析后作出的鉴定结论?鉴定机构答：是。

据此，一审法院重审认为，该鉴定是专业性和技术性鉴定，是综合各种鉴定材料进行的综合鉴定，并非仅依据病历进行的文证审查。同时，海口市某医院提供的病历虽存在部分修改和伪造，但内容与本案争议要点无关，并未导致本案医疗事故鉴定无法进行，且该医院在宋的病历档案中存在修改、伪造的问题，应由卫生部门根据有关规定给予处理。

重审因此认定，宋官山主张中止鉴定的理由不充分;医疗鉴定客观、真实。所以，本案的诊疗过程中，医院对宋官山所采取的医疗行为不存在医疗过失。宋官山要求该医院承担医疗事故赔偿责任的诉请，因没有事实和法律依据，再次被驳回。

二审：

医院为病历失真吃官司

院方的医疗行为究竟是否有过错?宋官山的损害结果与院方的医疗行为究竟有无因果关系?围绕这两大焦点，海口市中级人民法院就宋官山的第二次上诉，重新组成了合议庭。

二审期间，海口中院委托海口市公安局对宋官山进行伤残等级司法鉴定。鉴定结论为：宋官山伤残评定为七级。

海口中院经审理认为，这起因医疗行为引起的侵权纠纷，依法应由医疗机构负举证责任。即应由院方拿出证据证明自己是清白的;只要院方证据不足，就要为损害后果担责。

在这一前提下，二审认为，院方所列举的证据、医疗机构提供的鉴定结论，均不足以证明院方无过错，也不足以证明宋的损伤与院方的医疗过错无因果关系。

首先，院方提供的病历资料不真实，不能客观地反映院方医疗行为的正确性。而在医疗活动中，由医疗机构制作和保管的病历，是记录医疗行为和医疗过程的重要资料，是法院处理医疗事故争议的重要证据。所以，院方应当保证病历内容客观、真实、准确、及时、完整。

其次，医学鉴定机构作出的鉴定结论依据不足。鉴定书上已载明，院方提交的病案有不实之处，不能作为鉴定的依据。然而，在医疗事故争议中，病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，是判断院方和医务人员在医疗活动中是否有医疗过错、该医疗过错在医疗事故损害后果中的责任程度的最主要依据。所以，该鉴定机构在当事人提供的材料不真实，应依法中止组织这一鉴定的情况下，仍坚持鉴定，并仅以现场调查双方当事人的陈述诊疗过程、院方提供的术前术后及近期X光片为依据作出鉴定，鉴定结论的依据明显不足。

根据这些事实，二审最终认定，海口市某医院应对此案承担举证不能的法律后果;宋官山主张院方对损害结果承担赔偿责任的理由成立。

针对宋官山的请求，海口中院二审判决：海口市某医院应赔偿宋官山医疗费、住院伙食补助费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、精神损害抚慰金、公证费，共计12.4万余元。

举证责任比证据更重要

在这起医疗事故纠纷中，为自己找出种种理由的医院，为什么会输掉官司?

海南德赛利律师事务所廖晖律师认为：本案争议的主要焦点是：一、医院的医疗行为是否有过错?二、宋官山的损害结果与院方的医疗行为有无因果关系?这两个问题，涉及到证据和举证责任问题。本案中，举证责任甚至比证据还要重要，因为确定举证责任后，负有举证责任的一方若举证不能，就将导致法院对自己不利的判决，即承担败诉的后果。

在民事诉讼法中一般举证责任分配的原则是谁主张，谁举证，即谁提出诉讼请求，就由谁拿出相应的证据来证明自己的主张。如甲因乙借钱不还而起诉，甲就负有提出证据证明乙借他钱的义务，比如借条或其他。但客观实践中有些特殊情况，如仍使用一般的举证规则，就会损害原告的合法权益，造成事实上的不公正。此种情况下，法律规定举证责任不由提出请求的一方承担，而由否认该主张的对方当事人承担，即举证责任倒置。

在本案中，宋官山向法院请求的是：认定医院对他的治疗有过错导致了医疗事故，责令医院对其赔偿。对这起纠纷，二审法院正是适用了举证责任倒置的原则，不是要求宋官山来证明医院的过错，而是要求由医院证明自己无过错。医院如果拿不出有力的证据，就要承担举证不能的后果，对损害结果负赔偿责任。

之所以在医疗事故纠纷案中适用举证责任倒置，原因是医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关证据材料并具有较强的证明能力，而患者则处于相对弱势的地位。从2002年4月1日起，我国因医疗行为侵权的诉讼，就开始实行举证方式上的改革。

一、ＸＸ医院第一次住院（7月5日－7月9日）：

1、术前：申请人ＸＸ于2014年下半年后感觉右肩关节疼痛不适，于2015年7月7日下午（医院篡改病例写成是2015年7月5日入院，实际就是2015年7月7日入院），至ＸＸ医院就诊，医院诊断为：右冻结肩；医院在没有告知患者术中、术后或者操作后可能发生的问题，取得患者及患者家属或者关系人同意并签《手术同意书》的情况下，医院于2015年7月7日10时在患者右臂丛麻醉下行右冻结肩粘连松解术。

2、术中：医院医生在麻醉医师行臂丛麻醉后，进行粘连松解术，医生对患者的右手前后左右上下用力进行拉升牵引手术，当时患者就疼痛得大声喊叫，并说手骨都断了，要求照片，医生说其吃不住苦，并告知要加强功能锻炼，四五十天后会慢慢恢复。

3、术后：患者即感觉右手疼痛难忍，并有少量出血，随后并有青肿现象（护理记录中有记录，但手术记录中没有记载）；患者即提出要住院继续治疗，到2015年7月9日，医生就告诉患者做完手术是这样，要求其回家休息四五十天就会慢慢缓解。医院医生开了点消炎药、止痛药劝患者出院休息治疗，连一般的检查都未做情况下，更没有进一步的拍Ｘ片确认是否有关节脱位及肱骨撕脱骨折的并发症，就草率要求患者出院。

患者在医生的劝告下，于2015年7月9日出院休养；出院后，患者右手青肿，疼痛难忍，几乎无法动弹，生活基本由其丈夫照料。但由于医生明确告知其手术后四五十天是会很疼痛，因此，患者在出院后三十几天时间里一直未意识到有可能是右关节脱位和肱骨撕脱骨折。直至2009年3月16日患者感觉病情并不象医生说的那样四五十天后疼痛会慢慢消失，病情会逐渐好转，相反，病情却越来越重，于是到ＸＸ医院进行Ｘ线检查，检查结果为右肩关节脱位、右肩肱骨大结节撕脱骨折。患者立即找到ＸＸ医院的原治疗医生，把检查结果告知，医院决定为其再行复位手术。