收养人与被收养人

于年月日在

办理

(收养登记/解除收养登记)。现因

，申请出具收养登记证明。

本人申请内容和所提供的情况完全真实，如有虚假，

愿承担法律责任。

申请人

年月日

收养人情况

姓名(男)(女)

出生日期

身份证件号

国籍

民族

职业

文化程度

工作单位

婚姻状况

住址

联系方式

被收养人情况

姓名(男/女)

出生日期

身份证件号

国籍

民族

职业

文化程度

工作单位

健康状况

婚姻状况

住址

身份类别(填写：孤儿、社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童、非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童、生父母有特殊困难无力抚养的子女、继子女。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。)

联系方式

被收养人的监护人情况(1)

单位名称

单位地址

联系电话

法定代表人姓名

经办人姓名(男/女)

经办人身份证件号

经办人职务

单位意见(填写是否同意委托本单位经办人办理出具证明的意见)单位公章单位法定代表人签名：

单位业务主管机关领导签名、盖章年月日

被收养人的监护人情况(2)

姓名(男)(女)

出生日期

身份证件号

国籍

民族

职业

文化程度

工作单位

健康状况

婚姻状况

住址

监护人与被收养人关系

出具收养登记证明询问笔录

询问时间：询问地点：

询问人：被询问人：

记录人：

询问内容：