序号：

自然人姓名身份证号码

债单位名称法定代表人

权

人住所传真

信

息联系人1联系电话Email

联系人2联系电话Email

原始债权

申报债权金

额

孳息债权

生效法律文书

文书名称：

制作机关：生效日期：

合同

合同名称：

债债权依据

签订日期：生效日期：

权

信

借条/借据

息

出具日期：

其他

文件名称：效日期：

本次申报时已到期，日期为：

债权到期时

间

本次申报时未到期，日期为：

本次申报前未主张

债权主张时

间

本次申报前已主张，最后一次主张时间为：

担保物担保发生时间

抵押质押留置

担保类型及

担登记情况

已办理登记未办理登记

保

信

主债权利息违约金损害赔偿金

息担保范围

实现担保权的费用担保物保管费用其他：

担保金额依担保范围确定最高额抵押/质押，金额为：

备注：

声明：以上所填内容及所提供资料真实、准确；如有虚假，愿承担一切法律责任。

提交人（签字）：

提交时间：