广告主________________________

申请人________________________

审查机关________________________

填表说明

1．本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者，不予受理。

2．经审查合格的广告作品文字内容及样件一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。

3．本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份，申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。

广告主法定代表人

地址

产品名称

邮政编码电话传真

申请人法定代表人

地址

经办人身份证号码

邮政编码电话传真

广告制作单位

其它说明

全部证明文件目录（证明文件附后）

出证者出证日期证明文号证明提要

计划发布媒介（列出媒介名称）

广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）

初审意见：

日期：

经审查合格的广告作品文字内容及样件

（样稿粘贴、样片、样带另附）

终审意见：

广告审查机签章：

日期：

广告批准文号

发布地广告审查机关签章

备注：

附件二

医疗器械广告初审决定通知书

__________________：

你单位申请审查的________________________广告，业经初审，按第处理。

具体内容详见《医疗器械广告审查表》。

（1）准予制作

（2）建议修改补充

（3）驳回申请

特此通知

广告审查机关（章）

年月日

广告审查批准号

X医械广审（视）——□□□□□□

X医械广审（声）——□□□□□□

X医械广审（文）——□□□□□□

说明：（1）此批准文号采取1cm×6cm图章形式；（2）文字部分第一个字代表审查机构，国家级广告审查机构简称为国，各省、自治区、直辖市级广告审查机构分别为各省、自治区、直辖市的简称；（3）数字部分共6位，前两位代表审查年份，后4位代表广告批准序号；

（4）批准文号中视、声、文分别指用于视屏、广播及其它广告媒介形式的分类代号。