甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。

乙、如属行政或司法相验者栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。

丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

丁、填写时请注意各栏间之关系。

戊、本证明书之各栏填写方式如下：

1、栏填写死亡者之姓名。

2、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。

3、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。

4、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

5、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后()内。

6、栏填记死亡者之死亡详细时间。

7、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。

8、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。

9、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地…等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械…等)填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工…等)之详细名称。

10、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。

11、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。

己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。

庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。

注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内到户政事务所办理死亡登记。