（一）基本情况

1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。

2、“性别”填写“男”或“女”。

3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。

4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。

5、“家庭住址”填写本人现住址。

6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。

7、“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。

8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属（直系亲属是指配偶、父母（公婆、岳父母）、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女（外孙子女）及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母；近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶）。

9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。

10、“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。

（二）患病情况

1、所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合原天津市劳动和社会保障局《关于印发〈职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）〉的通知》各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期）病情程度的，只能做为1项填写。

2、“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。

3、“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合71号文件第8条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。

4、“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病（餐后血糖13mmol／l、肾功能不全失代偿期）、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。

5、“符合71号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定，不同病种分别填写。

（三）查体申请

查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病应相一致，查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写，也不做为查体依据。

（四）申请书的填写

《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字，确实因身体原因必须由他人代写的，鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。

一、完全丧失劳动能力的标准

各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病，经治疗后遗有下列情况之一者：

（一）单肢瘫，肌力2级以下（含2级）。

（二）两肢或三肢瘫，肌力3级以下（含3级）。

（三）双手或双足瘫，肌力2级以下（含2级）。

（四）完全性（感觉性、运动性或混合性）失语。

（五）非肢体瘫的中度运动障碍：包括由于肌张力增高、共济失调、不自主运动或吞咽肌肉麻痹等，造成日常起居活动障碍，但在他人帮助下可以完成。

二、劳动能力丧失的类型有哪些

根据劳动能力丧失的伤残鉴定根据时间可分为暂时性劳动能力丧失和永久性劳动能力丧失。暂时性劳动能力丧失是指损伤或疾病致使机体功能障碍，经一段时间的治疗痊愈后，其劳动能力可以恢复；永久性劳动能力丧失是指损伤造成的劳动能力下降或丧失，经过相当长的时间治疗仍不能恢复或仅能部分恢复。

（一）按持续时间可分为暂时性和永久性两种：

1、暂时性劳动能力丧失：是指损伤或疾病引起的机体功能障碍，使机体完成本职工作的能力受到暂时的影响，但功能障碍恢复后仍可完成其工作；

2、永久性劳动能力丧失：是指机体在损伤或疾病以后，尽管经过长期治疗，仍未能治愈，而呈顽固性与持久性，以致不能完成其本职工作或需要改变其原有工种。

（二）按丧失程度分为：完全丧失和部分丧失：

1、完全劳动能力丧失：是指不能继续从事本职工作；

2、部分劳动能力丧失：是指不能从事通常的本职工作，但履行其他较轻工作而无损于健康。