第号

(申诉单位名称)：

年月日你单位送来的申诉书已收悉。经审查，符合《中华人民共和国经济合同仲裁条例》规定的受理条件，本会决定立案处理。现将有关事宜通知如下：

一、请填写法定代表人证明书，或者委托代理人授权委托书，于年月日前送交本会。

二、请即向本会补充提供下列证明材料：

1、

2、

3、

三、按照《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第36条规定，请向本会预交案件受理费元。

本会开户银行为：

帐号：

案件处理终结，仲裁费由败诉方承担。部分败诉，部分胜诉的，按比例分担。

年月日(印章)

附：法定代表人证明书一份，委托代理人授权委托书二份。

颁布单位：国家工商管理局