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┃申│名称││被│名称│┃

┃诉├──────┼──────┤诉├──────┼─────┨

┃方│地址││方│地址│┃

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┃代│姓名││代│姓名│┃

┃表├──────┼──────┤表├──────┼─────┨

┃人│职务││人│职务│┃

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┃合同名称、编号││签订日期│┃

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┃鉴证编号││鉴证机关│┃

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┃是否经过调解│┃

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┃纠纷的原因及其经过：┃

┃┃

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┃申诉的理由和要求：┃

┃┃

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┃证据、证人姓名和住址：原诉方：（盖章）┃

┃┃

┃年月日┃

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┃仲裁机关││仲裁机关│┃

┃收到申请││对受理此│（盖章）┃

┃时间、收││案的意见│┃

┃到人│││年月日┃

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颁布单位：国家工商管理局

颁布日期：1986